Rotura del ligamento cruzado craneal

Filiación

Razas: cualquier raza, pero los perros perdigueros de labrador, rottweilers, perros de montaña de Berna, San Bernardo y otras razas grandes y gigantes parecen verse particularmente afectados. La ruptura del ligamento cruzado ocurre en perros de razas pequeñas, pero los perros deben ser evaluados cuidadosamente para detectar luxación de rótula concurrente.

Género: las hembras esterilizadas pueden estar predispuestas

Edad: los perros de mediana edad a mayores (de 4 a 8 años de edad) se ven afectados con mayor frecuencia.

Etiología: si bien la ruptura aguda del ligamento cruzado craneal puede ocurrir como resultado de un traumatismo, casi todos los casos de ruptura del ligamento cruzado craneal (CCLR) ocurren como resultado de un proceso degenerativo lento de las fibras del ligamento. La pérdida del soporte de CCL conduce invariablemente a una OA progresiva. La rotura del ligamento cruzado craneal provoca una gran inestabilidad de la rodilla. Alternativamente, el ligamento puede sufrir una ruptura parcial, provocando una inestabilidad y una cojera menos obvias. En ambos casos, los cambios articulares degenerativos se inician en el momento de la rotura y progresan con el tiempo. La inestabilidad articular conduce invariablemente a OA progresiva con deterioro de la función de las extremidades. Según estudios recientes, puede haber un componente genético de CCLR en algunas razas. La enfermedad del ligamento cruzado bilateral es bastante común.

Historia

Los perros pueden tener una cojera progresiva de las extremidades pélvicas o una cojera repentina que no soporta peso. La cojera puede mejorar gradualmente durante las primeras semanas y luego volver a empeorar. Alternativamente, el ligamento puede sufrir una ruptura parcial, provocando una inestabilidad y una cojera menos obvias. Los perros tienen actividad reducida, dificultad para subir escaleras y es posible que no se sienten de forma recta y simétrica.

Hallazgos clínicos

Los perros suelen tener cojera, que va desde apenas perceptible hasta cojera que no soporta peso. Se evalúa la inflamación de la articulación palpando medial y lateral al ligamento rotuliano. Normalmente, los bordes del ligamento se pueden sentir claramente, pero con el derrame articular, el ligamento rotuliano es menos definido y el líquido puede palparse. Se palpan los cóndilos femorales y las crestas trocleares en busca de osteofitos o engrosamiento de la cápsula articular. El engrosamiento de la cara medial del fémur distal suele estar presente en perros con rotura crónica del ligamento cruzado craneal (contrafuerte medial). La rodilla se flexiona y se extiende para evaluar si hay crepitación, chasquido o chasquido, lo que podría indicar osteoartritis o un menisco dañado. Los perros con rotura total o parcial del ligamento cruzado craneal a menudo tienen un dolor marcado con extensión total de la rodilla.

El método más común para evaluar la rotura del ligamento cruzado craneal es la prueba del cajón craneal. Se coloca un dedo índice sobre la tuberosidad tibial y los tejidos blandos se estiran caudalmente con el pulgar hasta llegar a la cabeza del peroné. Se coloca el otro dedo índice sobre la rótula y se estiran los tejidos blandos con el pulgar hasta palpar la fabela lateral. Ahora coloque la rodilla en flexión leve e intente mover la tibia craneal y caudalmente. El examinador debe evitar la rotación interna de la extremidad mientras realiza la maniobra del cajón. El movimiento del cajón debe evaluarse mediante un rango de movimiento. En algunos casos de rotura parcial del ligamento cruzado craneal, puede haber algún movimiento del cajón en flexión pero no en extensión. La sedación puede ser necesaria en algunos pacientes tensos.

Un método indirecto para evaluar el ligamento cruzado craneal es la prueba de compresión tibial. La rodilla se flexiona a un ángulo de pie. Se coloca una mano sobre la rodilla con el índice apoyado en la tuberosidad tibial. El tarso se flexiona lentamente con la otra mano, mientras se mantiene la rodilla en un ángulo fijo. Esto provoca tensión en el músculo gastrocnemio y el tendón del calcáneo común que comprime el fémur y la tibia. En ausencia del ligamento cruzado craneal, se detecta el movimiento craneal de la tuberosidad tibial en relación con el fémur distal.

Diagnósticos

La rotura del ligamento cruzado craneal es un diagnóstico mediante examen físico. La resonancia magnética se puede realizar en casos de rotura parcial del ligamento cruzado, pero esto es costoso y generalmente existe un alto índice de sospecha basado en el examen físico. Las radiografías se realizan típicamente para evaluar el grado de osteoartritis que puede estar presente. Se pueden observar osteofitos en el polo distal de la rótula, en la tibia cerca de la inserción del ligamento cruzado craneal, los epicóndilos medial y lateral y la fabela. El derrame de la articulación de la rodilla casi siempre está presente según se evalúa mediante la evaluación de una radiografía lateral para determinar la compresión de la almohadilla de grasa en la porción craneal de la articulación y la protuberancia de la cápsula articular en la porción caudal de la articulación. Si se está considerando un procedimiento extracapsular, se realiza una evaluación de la presencia y posición de la fabela. Al considerar los procedimientos de alteración biomecánica, como la osteotomía de nivelación de la meseta tibial o la transposición de la tuberosidad tibial, el ángulo de la meseta tibial se mide desde una vista lateral. Por último, se debe evaluar la articulación en busca de neoplasia. Aproximadamente 1 de cada 200 pacientes con cojera localizada en la articulación de la rodilla puede tener neoplasia, incluido el osteosarcoma del fémur distal o la tibia proximal, o sarcoma histiocítico que afecta a la propia articulación.

Opciones de tratamiento

Se recomienda la estabilización quirúrgica para un resultado exitoso. El tratamiento quirúrgico y posoperatorio inadecuado puede resultar en rigidez articular, atrofia muscular, cojera y mal funcionamiento. La intervención quirúrgica adecuada y el uso apropiado de técnicas de rehabilitación física en combinación con agentes farmacéuticos son necesarios para lograr un resultado óptimo.

En algunos casos, como la presencia concurrente de una enfermedad terminal como una neoplasia o una disfunción orgánica grave que pondría en peligro la vida del paciente con anestesia, se puede optar por un tratamiento conservador. Es importante darse cuenta de que se producirá una función satisfactoria en aproximadamente el 20% de los perros. En perros pequeños (menos de 15 kg), la terapia conservadora puede ser suficiente si la cirugía no es una opción, aunque el tratamiento quirúrgico sigue siendo la ruta preferida para reducir los cambios atróficos y degenerativos que invariablemente ocurren con el tratamiento conservador. En perros más grandes, casi siempre se recomienda alguna forma de estabilización de la rodilla para prevenir o minimizar la progresión de la OA.

Hasta la fecha, se han diseñado más de 50 técnicas diferentes para tratar CCLR. Estas técnicas van desde formas simples de estabilización extracapsular utilizando alambre o material de sutura, hasta sofisticadas prótesis artroscópicas de reemplazo de ligamentos. Además del procedimiento de estabilización, es importante desbridar los restos de ligamentos sueltos y desgarrados e inspeccionar y desbridar las partes dañadas de los meniscos, especialmente el cuerno caudal del menisco medial, que con frecuencia se daña en perros con CCLR. El método de exploración articular puede tener un efecto sobre la recuperación posoperatoria temprana. Una artrotomía conlleva una morbilidad significativa, mientras que la evaluación artroscópica y el desbridamiento de la articulación, aunque son más difíciles y requieren más tiempo, producen menos dolor e hinchazón y un retorno más temprano al uso de la extremidad.

Estabilización extracapsular

En esta forma de estabilización, se utiliza material de sutura de nailon o de acero inoxidable para proporcionar soporte extracapsular (fuera de la cápsula articular), imitando el soporte proporcionado por la CCL intacta. Más comúnmente, la sutura se pasa alrededor de la fabela lateral (y a veces una sutura separada alrededor de la medial) (hueso sesamoideo ubicado en el origen del músculo gastrocnemio) y a través de un túnel perforado en la tuberosidad tibial proximal. Este procedimiento minimiza el cajón craneal y proporciona una estabilización inmediata de la rodilla, lo que permite iniciar una rehabilitación temprana. En algún momento, el material protésico puede fatigarse y romperse. Sin embargo, la fibrosis periarticular que se desarrolla durante 8 a 10 semanas proporciona la máxima estabilización de la rodilla. Sin embargo, es común que algún grado de movimiento del cajón craneal esté presente semanas o meses después de la cirugía. La rehabilitación después de la cirugía parece reducir la cantidad de movimiento del cajón posoperatorio y puede resultar en una articulación más estable.

Otra forma de estabilización extracapsular es el procedimiento de cuerda floja. Con este procedimiento, se perforan túneles óseos para imitar los puntos isométricos del ligamento cruzado en el lado lateral durante la flexión y extensión de la articulación. La cinta de fibra se usa con una varilla de palanca y un botón para estabilizar la rodilla. La ventaja de esta técnica sobre las técnicas extracapsulares tradicionales es que la cinta de fibra mantiene la tensión en un rango de movimiento porque la cinta se coloca en una posición más isométrica. El procedimiento ha tenido buenos resultados en pruebas biomecánicas y los primeros resultados clínicos son buenos. La reparación proporciona estabilidad inmediata a la articulación de la rodilla, pero con el tiempo, es posible que regrese algo de movimiento del cajón.

La rehabilitación física comienza el día de la cirugía con crioterapia, AINE y rango de movimiento pasivo suave (PROM). Las caminatas controladas con correa se inician dentro de las 24 horas y se recomienda el uso activo de la extremidad. Caminar en cinta rodante puede ser útil para fomentar la carga de peso, y la terapia acuática puede iniciarse aproximadamente una semana después de la operación si la incisión está sellada y no hay apertura de los bordes de la herida o drenaje o secreción de la incisión. La PROM se continúa con énfasis en recuperar los niveles preoperatorios de extensión de la articulación de la rodilla a los 10 días después de la cirugía. El fortalecimiento de las extremidades traseras se puede facilitar subiendo escaleras, caminando cuesta arriba o tirando de un carrito. Se evita saltar sobre las extremidades traseras durante las primeras 10 a 12 semanas para evitar daños en la reparación.

Osteotomía de nivelación de meseta tibial (TPLO)

Este procedimiento utiliza un concepto completamente diferente para proporcionar estabilidad a la articulación de la rodilla. El concepto principal detrás de los procedimientos descritos anteriormente es limitar el movimiento del cajón craneal restringiendo físicamente que la tibia se mueva cranealmente en relación con el fémur durante las actividades con o sin carga. El TPLO se basa en el principio de que el empuje tibial craneal durante la carga de peso se previene mediante una combinación de fuerzas biomecánicas alteradas y contracción muscular activa que actúa sobre la rodilla durante la carga de peso para estabilizar la articulación. La experiencia clínica y un número creciente de estudios han demostrado que este procedimiento brinda los mejores y más consistentes resultados con respecto a la función clínica y la ralentización de la progresión de la osteoartritis.

Los principios de este procedimiento se entienden más fácilmente si se considera que en la rodilla normal, la superficie de carga de la meseta tibial se inclina caudalmente. Con CCLR, el cóndilo femoral no está restringido por el CCL y los cóndilos femorales ruedan por esta pendiente durante la carga de peso, lo que da como resultado un desplazamiento craneal neto de la tibia en relación con el fémur. Este concepto general es similar a realizar una prueba de compresión tibial, en la que las fuerzas y la tensión muscular que actúan sobre la rodilla dan como resultado un desplazamiento craneal de la tibia en la rodilla con deficiencia de CCL. Con el TPLO, se realiza una osteotomía de la tibia proximal, lo que permite rotar la meseta tibial hasta una posición casi nivelada. A continuación, la osteotomía se estabiliza mediante tornillos y una placa ósea especialmente diseñada. Esto reduce las fuerzas de cizallamiento que actúan en las superficies articulares del fémur y la tibia, lo que genera más fuerzas de compresión y elimina el empuje tibial craneal durante la carga de peso. Los músculos periarticulares proporcionan estabilidad adicional a la rodilla durante la carga.

Los ejercicios de crioterapia, AINE y PROM, junto con una actividad limitada en forma de caminatas con correa progresivamente más largas, se proporcionan en el período posoperatorio inicial. A medida que avanza la cicatrización del sitio de la osteotomía, se prescribe un protocolo de uso de la extremidad que aumenta gradualmente. Es importante darse cuenta de que, además de curar la cápsula articular y alterar las tensiones sobre el cartílago y el hueso de la articulación, la osteotomía tiene el tiempo adecuado para curar para prevenir complicaciones relacionadas con la curación ósea y la falla del implante. En este sentido, la terapia acuática puede ser particularmente útil para reducir las fuerzas que soportan peso.  

Las complicaciones postoperatorias asociadas con este procedimiento están relacionadas principalmente con la biomecánica alterada de la rodilla. En particular, la desmitis del ligamento rotuliano es muy común durante el primer mes. Clínicamente, los pacientes pueden mostrar más cojera durante el período posoperatorio de lo que normalmente se espera si la actividad del paciente no se restringe adecuadamente. El ligamento rotuliano es más ancho y hay dolor a la palpación del ligamento, especialmente en su inserción en la cresta tibial. También asociado con las tensiones biomecánicas alteradas colocadas en la articulación, está la aparición de avulsión de una porción de la cresta tibial en algunos pacientes. Los protocolos de rehabilitación posoperatoria deben considerar estas posibles complicaciones. Afortunadamente, los problemas suelen ser autolimitados a medida que avanza la remodelación y cicatrización del tejido. Las estrategias preventivas, centradas en prevenir tensiones excesivas del ligamento rotuliano en la cresta tibial, pueden ser útiles en el postoperatorio temprano. Específicamente, prevenir la flexión excesiva de la rodilla mientras se soporta el peso debería reducir las fuerzas de tracción en el punto de inserción del ligamento. Evitar saltar, correr, subir escaleras y caminar en cuclillas debería ayudar a mantener la unidad del ligamento rotuliano-músculo cuádriceps en una posición relativamente acortada, reduciendo las fuerzas de tracción sobre la cresta tibial y el ligamento rotuliano. Si se produce desmitis del ligamento rotuliano a pesar de estas medidas preventivas, el tratamiento en forma de restricción severa del ejercicio, crioterapia y AINE debería ayudar a resolver el problema antes de que se agrave. Se debe instituir un aumento más gradual en el nivel de actividad después de que los tejidos se hayan curado adecuadamente para reanudar la actividad.

Osteotomía de nivelación basada en CORA (CBLO)

El concepto detrás de este procedimiento es similar al TPLO, pero la osteotomía tibial está más alejada de la articulación si el corte circular se dirige en la dirección opuesta. Un tornillo de compresión especial junto con una placa ósea especializada y tornillos aseguran la posición de los huesos después de la rotación. Aunque algunos han descrito las ventajas de esta técnica sobre TPLO, no hay evidencia suficiente para sugerir mejores resultados clínicos que los logrados con TPLO en este momento. Una ventaja del CBLO es en perros con placas de crecimiento abiertas porque el nivel de la osteotomía evita la placa de crecimiento.

Avance de la tuberosidad tibial (TTA)

Este procedimiento es similar en principio al TPLO, pero logra el objetivo de proporcionar estabilidad dinámica a la articulación de la rodilla al hacer avanzar la tuberosidad tibial en lugar de girar la meseta tibial. El resultado final es que la contracción del músculo cuádriceps causa compresión de la articulación en lugar de fuerzas de cizallamiento que resultan en un empuje tibial craneal.

El procedimiento se realiza realizando una osteotomía de la tuberosidad tibial. La tuberosidad avanza hasta un punto que elimina el empuje tibial craneal. La osteotomía se mantiene en su lugar con una placa y una caja o material especialmente diseñados en forma de cuña que mantiene la cantidad adecuada de avance. El injerto de hueso se utiliza para rellenar el defecto creado por el avance.

Después de la operación, es importante permitir la curación de la osteotomía, que generalmente demora de 4 a 8 semanas. Durante ese tiempo, el control del dolor y la inflamación es importante. Además, se evita la actividad excesiva para permitir una curación adecuada.

Los defensores de la técnica indican que el tiempo de la cirugía es más corto que el TPLO y el procedimiento es menos invasivo, lo que potencialmente da como resultado una menor incidencia de infecciones posoperatorias. Además, por lo general hay poca o ninguna desmitis del ligamento rotuliano, y como no hay aumento de la tensión del mecanismo del cuádriceps, no hay fractura rotuliana o de la cresta tibial y la condromalacia rotuliana-femoral es mínima. En comparación con el TPLO, los centros turísticos sugieren que la incidencia de desgarros meniscales posoperatorios es mayor con TTA .

Métodos de estabilización intracapsular

Estos procedimientos han caído en desgracia, pero utilizan tiras fasciales, una parte del ligamento rotuliano o materiales protésicos colocados de forma intraarticular mediante artrotomía o artroscopia para imitar la trayectoria anatómica del LCC original y permitir una cinemática de la articulación de la rodilla más normal. La mayoría de los procedimientos que utilizan un injerto dejan un extremo del injerto adherido a la cresta tibial y el extremo libre del tejido pasa a través de la articulación de la rodilla, va en sentido caudal y proximal a través de la cápsula articular, y luego se fija al cóndilo femoral lateral. En otros procedimientos, el extremo libre del injerto pasa por debajo del ligamento intermeniscal antes de atravesar caudal y proximalmente la articulación. Si la colocación no es isométrica, pueden producirse estiramientos y desgarros del implante. Además, los tejidos biológicos sufren un período prolongado de debilidad hasta que el tejido se revasculariza y gana fuerza adicional. Este proceso puede llevar meses y es posible que el tejido no recupere la fuerza suficiente para funcionar de la misma manera que una LCC normal. Para combatir este proceso, algunos cirujanos también usan una sutura extracapsular fabel-tibial para aumentar la reparación y reducir la tensión sobre el injerto. Hasta la fecha, el material protésico utilizado en medicina veterinaria ha fracasado universalmente a la hora de proporcionar estabilidad permanente a la rodilla. Invariablemente, el material se degenera, lo que a menudo resulta en una inflamación intraarticular crónica.

La rehabilitación física posoperatoria incluye la reducción del dolor y la respuesta inflamatoria mediante el uso de AINE y crioterapia. Dependiendo del material utilizado, los esfuerzos de rehabilitación deben seguir los cambios en la resistencia del tejido. Por ejemplo, en casos con un autoinjerto o aloinjerto de fascia, los esfuerzos de rehabilitación deben ajustarse a los cambios en la fuerza del implante durante un período de tiempo. En particular, los autoinjertos y aloinjertos son generalmente fuertes cuando se colocan inicialmente, pero cuando se ponen bajo tensión, se estiran. Además, el tejido se vuelve mucho más débil durante las próximas 2 a 20 semanas mientras se produce la revascularización y la incorporación. Si la incorporación del injerto se aumenta con una sutura extracapsular, se puede iniciar un programa de rehabilitación similar al de la reparación extracapsular, aunque la atención al control de la inflamación es particularmente importante para prevenir un entorno hostil para el injerto. La resistencia máxima del tejido solo se logra después de la biointegración del injerto.